개요 – 정의

말라리아는 플라스모디움 속(genus Plasmodium)에 속하는 기생충이 척추동물의 적혈구에 기생하여 발생하는 감염 질환입니다.

개요 – 원인

사람에서 말라리아를 일으키는 기생충은 총 여섯 가지 종이 알려져 있습니다.

• 열대열 말라리아: P. falciparum

• 삼일열 말라리아: P. vivax

• 사일열 말라리아: P. malariae

• 난형열 말라리아: P. ovale (curtisi and wallikeri)

• 원숭이열 말라리아: P. ovale

이 중에서도 열대열 말라리아와 삼일열 말라리아가 대부분의 감염을 일으킵니다.

개요 – 경과 및 예후

우리나라에 유행하는 삼일열 말라리아는 비교적 가벼운 경과를 보이나, 열대열 말라리아는 사망할 수 있는 무서운 질환으로 열대열 말라리아 유행지역을 방문할 때는 반드시 예방약을 복용해야 합니다.

개요 – 병태생리

열원충은 종숙주인 얼룩날개모기(Anopheles)와 중간 숙주인 각종 척추동물 사이를 넘나들면서 매우 복잡한 생활사를 영위합니다. 열원충에 감염된 암컷 얼룩날개모기가 산란에 필요한 동물성 단백질을 섭취하기 위해 흡혈을 할 때 모기의 침샘에 있던 포자소체(sporozoite)가 우리 몸으로 들어오게 됩니다. 혈류를 따라 순환하던 포자소체는 30-60분 이내에 사람의 간세포에 들어가 분열을 시작합니다. 이 과정에서 일부 삼일열원충이나 난형열원충은 간세포 내에서 수면소체라고 하는 비활동성 상태로 남아 있다가 약 1년 후에 다시 분열을 시작하기도 합니다. 간세포 내에서 세포 분열을 하여 간세포를 터뜨리고 혈류로 나온 열원충은 곧바로 적혈구를 침범하여 적혈구 내에서 분화합니다. 열원충의 종류에 따라 적혈구 내에서 분화하는 데 소요되는 시간은 다음과 같습니다. 

• 열대열 말라리아: 48시간 

• 삼일열 말라리아: 48시간 

• 사일열 말라리아: 72시간 

• 난형열 말라리아: 50시간

• 원숭이열 말라리아: 24시간 

역학 및 통계

1. 세계 현황

2018년 전 세계적으로 2억명 이상의 말라리아 환자가 발생했고, 40만명이 사망한 것으로 추정합니다. 전체 사망자의 약 94%가 아프리카 지역에서 발생하며, 전체 사망환자의 67%가 5세 미만의 어린이였습니다. 사망자의 대부분은 열대열 말라리아에 의한 감염으로 삼일열, 사일열 그리고 난형열 말라리아로 사망할 가능성은 대단히 낮습니다. 열대열 말라리아는 열대지방(아프리카, 동남아시아, 남태평양 지역, 남아메리카)에서 발생합니다. 그러나 삼일열 말라리아는 열대, 아열대, 온대지역에 광범위하게 발생하여 아프리카를 제외한 지역에서 발생하는 말라리아의 가장 큰 비중을 차지합니다. 전 세계적으로 매년 10,000명 이상이 해외여행 도중 말라리아에 감염되며, 그중 열대열 말라리아에 걸린 환자의 약 1%가 사망합니다. 최근 우리나라 국민들도 점차 아프리카 등 말라리아 위험 지역 방문이 늘면서 해외에서 감염되는 사례가 증가하고 있습니다.

2. 국내 현황

우리나라에서는 1984년 이후 사라졌던 삼일열 말라리아가 1993년 휴전선 인접 지역에서 복무하던 현역 군인에서 발생한 이후 주로 휴전선 인근 경기 북부 지역에 근무하는 장병들을 중심으로 급속히 확산되어 1998-2000년에는 연간 약 4천명의 환자가 발생했습니다. 국내 말라리아의 재출현은 북한에서 유래한 매개 모기에 의한 것으로 보입니다. 재출현 이후 90년대 말까지는 환자의 대부분이 현역 군인이었으나 이후 민간인의 비율이 점차 증가하여 2002년부터는 민간인이 전체 환자의 절반 이상을 차지하고 있습니다. 지역별 발생 분포를 보면 재출현 초기에는 파주, 연천 등지에서 주로 발생하던 것이 1997년부터 휴전선 인접 지역을 중심으로 동서로 빠르게 확산되어 2000년에는 휴전선에 인접한 전 지역은 물론 고양, 김포, 인천 등 서울 인접지역까지 확산되었습니다. 최근에는 경기도 서쪽인 강화군, 김포시, 인천시, 파주시, 고양시 등에서 집중 발생합니다. 환자는 연중 발생하나 주로 5월 말부터 시작하여 7, 8월에 많이 발생하고 10월부터 감소하여 겨울철에는 거의 발생하지 않습니다. 2012년 환자수가 감소함에 따라 질병관리본부에서는 기존의 고위험지역과 위험지역의 분류를 읍.면.동 단위로 변경하여 다음과 같이 구분합니다.

• 위험지역: 전년도 환자 발생이 1건 이상인 지역(읍ㆍ면ㆍ동) (인천ㆍ경기ㆍ강원)

• 경계지역: 3년 동안 환자 발생이 1건 이상인 지역(읍ㆍ면ㆍ동) (인천ㆍ경기ㆍ강원)

• 주의지역: 위험지역을 포함한 시ㆍ군ㆍ구

증상

1. 잠복기

감염된 모기에 물려 열원충이 체내로 들어온 후 말라리아 증상이 나타날 때까지의 기간을 잠복기라고 합니다. 잠복기는 열원충의 종류에 따라 다릅니다.

• 열대열 말라리아: 9일~14일(평균 12일)

• 삼일열 말라리아: 단기잠복기-12일~17일(평균 15일) / 장기잠복기-6~12개월

• 사일열 말라리아: 18일~40일(평균 28일) 또는 그 이상

• 난형열 말라리아: 16일~18일(평균 17일) 또는 그 이상

삼일열 말라리아의 경우에는 감염된 지역에 따라 다르게 나타날 수 있습니다. 열대지역의 삼일열 말라리아는 오직 단기잠복기를 거쳐 증상이 나타나지만, 온대지방의 삼일열 말라리아는 장기잠복기를 거쳐 증상이 나타날 수 있습니다. 특히 우리나라의 삼일열 말라리아는 단기잠복기와 장기잠복기 형태가 모두 존재하기 때문에 일부 환자는 감염 후 1개월 이내에 발병하는 반면, 일부는 감염 이듬해(약 1년 후)에 발병합니다. 그러므로 말라리아 진단 시에는 환자가 1년 내에 말라리아 발생 위험지역을 다녀온 적이 있는지 확인하는 것이 중요합니다.

2. 증상

처음에는 두통, 피곤함, 복부 불편감, 근육통 등 비특이적인 증상들이 나타납니다. 이후 열, 오한, 두통, 설사, 관절통, 흉통, 복통 등이 시작됩니다. 열은 초기에는 매일 나지만 시간이 흐르면서 열원충의 종류에 따른 주기성을 보입니다. 열대열 말라리아는 일반적으로 열이 매일 나지만 삼일열 말라리아와 난형열 말라리아는 48시간, 사일열 말라리아에서는 72시간의 주기로 열이 납니다. 말라리아에서는 고열이 발생하는데 이때 ‘열발작’이라는 특징적인 증상이 나타날 수 있습니다. 열발작은 특히 삼일열 말라리아에서 잘 나타나며, 아래 그림과 같이 세 단계로 구분할 수 있습니다. 열대열 말라리아는 조기 진단 및 치료가 되지 않으면 합병증이 생겨 의식저하, 황달, 호흡곤란, 혈뇨, 핍뇨, 저혈압 등 주요 장기의 부전 증상이 나타날 수 있습니다.

진단 및 검사

1. 혈액도말검사

혈액도말검사는 말라리아가 의심되는 환자의 혈액을 채취하여 유리 슬라이드에 도말한 후 염색을 하고 현미경으로 열원충에 감염된 적혈구를 찾아 진단합니다. 도말검사를 통해 감염된 열원충의 종류를 구분하며 열대열원충 감염의 경우에는 원충혈증의 정도를 계산하는 것이 치료에 중요합니다.

2. 신속항원검출검사

신속항원검출검사는 다양한 제품이 상품화되어 있습니다. 현미경이 필요하지 않으므로 의료시설이 열악한 환경에서도 신속항원진단 키트만 있으면 쉽게 진단할 수 있습니다.

3. 중합연쇄반응검사

중합연쇄반응검사는 혈액도말검사로 열원충의 종류 감별이 어렵거나 원충혈증의 정도가 심하지 않은 경우 사용할 수 있는 방법으로 전문 기관에서만 시행 가능합니다.

치료

치료 및 예방 약제는 환자의 상태, 말라리아에 감염된 지역의 약제 내성, 약물의 안정성 등에 따라 선택해야 합니다. 말라리아에 감염된 환자가 합병증이 없고, 의식이 명료하며, 식사가 가능하다면 경구용 약물로 치료합니다. 합병증이 발생하여 경구 투여가 불가능한 경우에는 정맥주사를 원칙으로 합니다. 열원충의 약제 감수성은 발생 지역 및 열원충의 종류에 따라 다르기 때문에 감염이 발생한 지역과 환자의 임상상태에 따라 치료 약제를 결정합니다.

1. 국내 삼일열 말라리아의 치료

우리나라에서 발생하는 삼일열 말라리아는 아직까지 클로로퀸에 대한 내성이 보고되어 있지 않으므로 기본 치료제로 클로로퀸을 사용합니다. 그러나 클로로퀸만 사용할 경우에는 혈액 내 적혈구에 있는 열원충은 박멸이 가능하지만 간에 있는 휴면체는 박멸이 되지 않아 말라리아가 재발할 수 있습니다. 따라서 휴면체에 효과가 있는 프리마퀸을 함께 복용해야 완치할 수 있습니다. 일반적으로 성인에서 클로로퀸은 첫날, 둘째 날에는 4정(1정 = 200 mg, 총 800 mg)을 복용하고 셋째 날에는 2정을 복용합니다. 이렇게 클로로퀸 3일 요법으로 혈액에 있는 열원충을 박멸한 후 이어서 프리마퀸 15 mg을 1일 1회, 총 14일간 복용합니다. 약물 용량은 환자의 체중에 따라서 조정할 수 있습니다.

2. 해외에서 감염된 말라리아의 치료

해외에서 말라리아에 감염된 경우, 혹은 의심되는 경우에는 즉시 의료기관을 찾아 검사를 받고 치료를 시작해야 합니다. 특히 열대열 말라리아 감염이 가능한 지역을 방문한 경우에는 조기에 치료를 받아야 중증 합병증과 사망을 예방할 수 있습니다.

해외여행 중 현지에서 열이 발생하면 말라리아 예방약을 복용하는 중이라도 의료기관을 찾아 진찰을 받아야 합니다. 해외여행 중에는 특별한 증상이 없었으나 국내 귀국 후 열이 발생하는 경우에도 방문했던 지역의 다양한 열대 풍토병의 감별을 위해 조기에 병원을 찾아야 합니다.

열대열 말라리아는 대부분 귀국 후 1개월 이내에 발병하므로 이 시기에 열이 나면 특히 조심해야 합니다. 삼일열 말라리아는 감염된 지역에 따라 잠복기가 달라 길게는 1년 이후에 증상이 나타날 수 있다는 점을 명심하고 자세한 여행력을 의료진에게 알려주어야 합니다.

해외 유입 말라리아는 반드시 전문가의 진찰을 받고 치료를 시작해야 합니다. 일반적으로 아프리카, 동남아시아 및 남아메리카의 말라리아 발생 지역을 다녀온 후 감염된 경우에는 정확한 종 감별이 되기 전까지는 일단 열대열 말라리아에 준한 치료를 시작합니다.

현재 열대열 말라리아가 발생하는 지역은 대부분 클로로퀸 내성을 보이므로 클로로퀸은 사용할 수 없으며, 메플로퀸(mefloquine), 아토바쿠온/프로구아닐(atovaquone/proguanil), 피로나리딘/아르테수네이트(pyronaridine/artesunate) 등을 사용합니다.

이들 약물은 모두 경구용이기에 환자의 의식이 명료하고 경구 투여가 가능해야 합니다. 합병증이 발생한 중증 말라리아라면 경구 투여가 불가능하므로 주사약인 아르테수네이트를 우선 사용하되, 약제 확보가 어려우면 퀴닌, 퀴니딘 등을 사용합니다.

3. 해외에서 말라리아 감염이 의심될 때의 자가응급치료

자가응급치료는 말라리아 감염 위험성이 낮거나 중등도인 지역을 단기간 여행할 때 말라리아 예방약을 복용하지 않고 대신 증상이 생기면 바로 약을 복용하여 치료하자는 개념입니다. 불필요한 예방약 복용의 번거로움과 약물 부작용의 발생 가능성을 줄일 수 있습니다.

그러나 말라리아에 의한 열이 아닌데도 바로 약물을 복용함으로써 올바른 진단이 늦어지고, 말라리아 약제 내성의 발생 가능성이 높아지는 문제가 있어 아직까지 보편적으로 시행되고 있지는 않습니다.

해외여행, 특히 오지를 여행할 때는 열이 나도 의료기관을 찾기 어려울 수 있습니다. 낙후된 지역일수록 의료기관의 수가 적고, 동남아시아와 아프리카에서는 가짜 말라리아 약품이 유통되고 있어 약물을 구하기도 어려울 수 있습니다. 이러한 상황에 대비하여 자가 응급치료 약물을 준비한 후 현지에서 열이 나면 일단 말라리아로 간주하여 항말라리아 약물을 복용하고 가까운 의료기관을 찾는 방법을 고려할 수 있습니다.

응급조치약을 선택할 때는 방문 지역의 말라리아 유행 정도, 종류 및 약제내성 상황을 전문가와 상의해야 합니다. 또한 말라리아 예방약을 복용하고 있더라도 말라리아의 감염이 의심된다면 다른 약물로 자가 치료를 해야 합니다.

1) 클로로퀸 내성이 없는 지역

클로로퀸을 우선으로 사용합니다. 일반적으로 성인에서 첫날, 둘째 날에는 4정(1정=200 mg, 총 800 mg)을 투여하고 셋째 날에는 2정을 1회 복용합니다. 클로로퀸 3일 요법으로 혈액 내 열원충의 박멸이 가능하며, 이어서 프리마퀸 15 mg을 1일 1회, 총 14일간 복용합니다.

2) 클로로퀸 내성이 있는 지역

① 아토바쿠온/프로구아닐(atovaquone/proguanil)

아토바쿠온/프로구아닐은 말라리아의 예방 및 치료제로 많이 사용되는 약물로 국내에서 구입이 가능합니다. 성인은 4정을 1일 1회, 총 3일간 복용합니다.

② 메플로퀸(mefloquine)

메플로퀸 1정은 250 mg으로 성인은 하루 총 1250-1500 mg을 2-3회로 나누어 복용합니다. 말라론에 비해 가격이 저렴하나 중추신경계 독성과 같은 심각한 부작용의 보고가 있어 서양에서는 자가치료 목적으로 권장하지 않습니다. 그러나 국내에서는 구입할 수 있는 약물이 제한적이므로 준비 약물로 고려해볼 수 있습니다.

위험요인 및 예방

1. 해외여행자가 확인해야 할 사항

• 여행을 떠나기 1개월 전에 의사를 방문합니다.

• 여행할 지역이 말라리아 유행지역인지, 예방약 복용이 필요한 지역인지 여행의학 전문가와 출국 전에 상의합니다.

• 모든 말라리아 예방의 기본은 모기에 물리지 않는 것이므로 이에 대한 예방법을 전문가와 상의합니다.

• 말라리아를 예방하는 백신은 없습니다. 그러므로 적절한 예방약을 복용해야 합니다. 예방약은 여러 가지가 있고 지역에 따라 혹은 복용하는 사람의 특성에 따라 달리 선택해야 하므로 전문가와 상의 후 구입합니다.

• 예방약을 복용하는 경우에는 복용의 금기사항이나 부작용을 숙지해야 합니다.

• 여행 중 말라리아에 걸렸을 때에 대비하여 현지 의료기관의 위치 등을 파악해두고 의료기관을 찾기가 어려운 지역이라면 자가응급치료를 할 수 있도록 준비해야 합니다.

2. 모기에 물리지 않는 방법

• 모기가 흡혈하는 시간은 주로 밤이므로 야간에는 외출을 삼가는 것이 좋습니다.

• 외출할 때는 긴 소매의 상의와 긴 바지를 착용하며, 노출된 피부에는 모기 기피제를 바르는 것이 좋습니다. 모기 기피제는 DEET(N,N-diethyl-m-toluamide) 성분이 포함된 것을 구입합니다.

• 취침할 때는 모기장을 사용하는 것이 예방약을 복용하는 것만큼 중요하고 효과적인 방법입니다. 준비가 가능하다면 모기 기피제 처리가 된 모기장을 사용하면 더욱 좋습니다.

3. 말라리아 발생 위험 지역의 구분 및 이에 따른 선택 약물

말라리아가 발병하는 나라를 여행한다고 무조건 예방약을 복용해야 하는 것은 아닙니다. 말라리아 발생 국가라도 지역에 따라 발생 위험이 다릅니다. 아프리카를 제외하면 대부분 국가의 대도시나 고산 지대는 말라리아 발생 위험이 없습니다. 그러므로 여행 전에 세부적인 여행 스케줄을 놓고 예방약 복용의 필요성을 전문가와 반드시 상의해야 합니다.

4. 예방약

말라리아 예방약은 예방뿐만 아니라 치료 목적으로도 사용됩니다. 그러므로 본인이 어떤 예방약을 복용하는지 정확하게 알고 있어야 합니다. 이는 실제 말라리아에 감염된 경우 치료진에게 대단히 중요한 정보가 됩니다.

말라리아 예방약은 열원충의 감염 자체를 차단하는 것이 아니라 감염 후 발병을 막아주는 약물입니다. 그러므로 정확하게 복용해야 하고, 100% 예방하지는 못하므로 예방약을 복용했더라도 해외여행 후 열이 나면 반드시 의료기관을 찾아야 합니다.

예방 효과를 보려면 원칙대로 빠짐없이 복용해야 하고 모기에 물리지 않도록 노력해야 합니다.

1) 클로로퀸

① 투여방법

일반적으로 성인 기준으로 클로로퀸 400 mg을 출국 1주 전부터 1주 1회 복용합니다. 말라리아 위험 지역을 벗어난 후에도 4주간 추가로 복용해야 합니다.

② 부작용

클로로퀸은 항말라리아 약물 중에서 가장 안전하므로 임신부나 어린이에게도 투여 가능합니다. 부작용으로는 소화 불량, 두통, 어지러움, 시력장애, 가려움증 등이 나타날 수 있습니다. 심각한 부작용으로 건선(psoriasis)을 악화시킬 수 있으며, 장기간 복용하거나 대량 복용(100 g 이상)한 경우에는 망막증(retinopathy)이 나타날 수 있습니다. 그러므로 장기간 복용하는 경우에는 안과 진찰이 필요합니다.

2) 아토바쿠온/프로구아닐

아토바쿠온/프로구아닐(성인용: 아토바쿠온 250 mg과 프로구아닐 100 mg, 소아용: 아토바쿠온 62.5 mg과 프로구아닐 25mg)은 메플로퀸 내성 열대열 말라리아에 대한 효과가 있는 등 메플로퀸보다 내성 측면에서 안전해서 열대열, 삼일열 말라리아의 예방약으로 가장 먼저 추천되는 약물입니다. 예방 목적으로는 출국 1-2일 전부터 귀국 후 7일까지 1일 1회 투여합니다. 금기대상이 없는 비교적 안전한 약제이나 임신부에서의 안전성은 확립되어 있지 않습니다. 흔한 부작용으로는 오심, 구토, 설사, 복통, 발진 등이 있습니다.

3) 메플로퀸

메플로퀸은 열대열 및 삼일열 예방 및 치료 목적으로 모두 사용할 수 있습니다. 예방 목적으로는 말라리아 위험지역으로 출발하기 1-2주 전부터 주 1회 복용하며 귀국 후에도 4주간 복용합니다(1정 250 mg).

가벼운 부작용으로 소화 불량, 불면증, 어지러움 등이 나타날 수 있습니다. 예방 목적으로 투여하는 경우에는 약 20%의 복용자에서 어지러움, 오심, 구토, 설사 등이 나타날 수 있으나 증상의 정도는 심하지 않습니다.

약물을 복용한 지 1시간 이내에 구토를 한 경우에는 동일 용량을 재투여해야 합니다.

가장 심각한 부작용은 신경정신과적 부작용으로 정신병, 우울증, 경련, 뇌병증 등이 나타날 수 있습니다. 신경정신과적 부작용은 예방 및 치료 목적으로 사용할 때 모두 발생 가능한데, 예방적 투여인 경우에는 복용자의 0.01%에서 나타나는 것으로 보고됩니다.

부작용의 정도는 경증부터 생명을 위협할 정도의 중증까지 다양한데, 특히 동양인에 비해 백인과 흑인에서, 그리고 남성보다 여성에서 더 흔합니다. 이 외에도 순환기계 부작용으로 서맥, 부정맥과 일시적인 간기능의 이상도 나타날 수 있습니다. 미국에서는 임산부에게 사용할 수 있는 약물로 허가되어 있고 WHO에서는 임신 첫 3개월 후부터 사용 가능한 것으로 되어 있으나, 사산 위험이 증가한다는 보고도 있어 주의를 요합니다. 또한 반감기가 길어 복용 후 3개월간은 임신을 피하는 것이 좋습니다.

과민반응이 있는 사람, 발작의 과거력이 있거나, 심한 신경정신과적 문제가 있는 사람, 다른 항말라리아 약물인 퀴닌, 퀴니딘, 클로로퀸에 부작용이 있는 사람에게는 금기입니다. 뇌전증을 약물로 조절중인 환자에게 투여하면 발작의 위험성이 증가합니다. 부정맥 환자나 운전 등 민첩한 행동이 필요한 사람에게도 투여 시 주의가 필요합니다.

4) 독시사이클린(doxycycline)

독시사이클린은 열대열, 삼일열 말라리아의 예방 약제로 사용할 수 있는데 특히 다제내성 원충이 출현하는 지역(캄보디아와 미얀마 연안 태국의 국경 지역, 캄보디아 서부 지역)을 방문할 사람에게 투여할 필요성이 있습니다. 일반 성인의 경우 여행 전 2일부터 여행 후 4주까지 매일 100 mg을 투여합니다.

가벼운 부작용으로 구역질, 구토가 있으며 약물에 의해 식도염이 생길 수 있습니다. 식도 자극 가능성을 줄이기 위해 많은 양의 물과 함께 복용해야 합니다.

심각한 부작용으로는 광과민성(정상보다 햇볕에 심하게 타는 것), 여성에서 곰팡이성 질염(monilial vaginitis)이 있습니다. 직사광선에 오래 노출될 경우에는 자외선 차단제를 발라야 하고, 8세 미만의 소아, 임신부 및 이 약물에 과민 반응을 보였던 사람에게는 투여를 금합니다. 일반적인 투여 용량은 다음과 같습니다.(1정 100 mg)

5. 기타 상황에서의 말라리아 예방

1) 임신부

임신 중에 말라리아에 걸리면 모성 사망, 신생아 사망, 유산, 사산 등의 위험이 높아지므로 꼭 필요하지 않으면 위험 지역에 가지 않는 것이 좋습니다. 산모에게 사용할 수 있는 약물이 제한적이고, 가장 안전하다고 알려진 클로로퀸은 열대열 말라리아가 발생하는 대부분의 지역에서 사용할 수 없는 약물이기 때문에 출국 전 반드시 전문가와 상의 후 예방법을 결정해야 합니다. 임신부에서 말라리아 예방약으로는 메플로퀸을 사용할 수 있습니다.

2) 가임기 여성

일반인과 동일한 예방약을 복용할 수 있으나 약물 복용 중에 임신하는 경우 약물에 따라 태아에 영향을 미칠 수 있으므로 적절한 피임을 해야 합니다. 메플로퀸은 반감기가 길어서 복용 후 3개월간 임신을 피하는 것이 안전하며, 독시사이클린은 복용 후 1주일간 임신을 피해야 합니다. 복용 중 임신이 확인되면 엄격한 산전진찰을 받아야 하지만 반드시 유산을 권장하지는 않습니다. 위에서도 설명한 것과 같이 임신부에서 말라리아 예방약으로는 메플로퀸을 사용할 수 있습니다.

 

출처: 국가건강정보포털